Hospital General Menonita, Inc      
                                                    Plan de Salud

                                         SOLICITUD DE INGRESO
                                     INFORMACION DEL SUSCRIPTOR

        *NOMBRE                           I.                 *APELLIDO PATERNO                         *APELLIDO MATERNO
          

                          * DIRECCION POSTAL                                              *PUEBLO                    *ZIP CODE      
         

                       DIRECCION RESIDENCIAL                                    TEL. RESIDENCIAL      TEL. CELULAR
      

   *SEGURO SOCIAL                  *FECHA NACIMIENTO           *EDAD          *SEXO            *ESTADO CIVIL
           F M  Soltero Casado Soltero con
hijos

             *E-MAIL (CORREO ELECTRONICO )                                 SOLICITUD:                  
        NUEVA RENOVACION
 

                                   INFORMACION DEL PATRONO

                                                        TIPO DE POLIZA                               NEGOCIADO O DIVISION                   
                                                             

                                                 NUM. TELEFONO EMPLEO                       PUESTO QUE OCUPA
                                                       

PERSONAS DEPENDIENTES

SERVICIOS OPCIONALES  (SI APLICA )

                  MEDICAMENTOS                                                          DOCUMENTOS PENDIENTES:

                               F1                                                 CANCER SEGURO VIDA VISION DENTAL
                               F2                                                 MAJOR MEDICAL RECIBO LUZ TALONARIO
                               F3                                                 CERTIFICACION ESTUDIANTES AFFIDAVIT